Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Abgrenzung | Ablauf | Effizienz | Gruppentherapie | Indikationen

Diese Therapieform orientiert sich an der Persönlichkeits- und Krankheitstheorie der klassischen Psychoanalyse von Sigmund Freud und Nachfolgern.

Die Behandlungstechnik geht davon aus, dass Symptome und Konflikte, welche die Person zur Therapie führen, nicht nur durch gegenwärtige widrige Umstände und Bedingungen des Lebens verursacht sind, sondern auf lebensgeschichtlich frühere Erlebnisse zurückgehen.

In der psychoanalytischen Literatur werden sie als unbewusste Konflikte, unbewusste Phantasien, krankhafte Überzeugungen, traumatische Erlebnisverarbeitung bezeichnet, welche zu Entwicklungsdefiziten und Störung des Selbstwerterlebens beim Betroffenen führten. Demzufolge werden die beklagten psychischen und körperlichen Symptome oder Verhaltensstörungen immer als Ausdruck der gesamten Person betrachtet.

Im Unterschied zur langwierigen Psychoanalyse, deren Ziel eine wirkliche Umstrukturierung der Persönlichkeit ist (in der Regel 400 bis 1000 Behandlungsstunden), steht eine Konzentration des therapeutischen Prozesses durch Begrenzung des Behandlungszieles an. Durch vorwiegend konfliktzentriertes Vorgehen und durch Einschränkung der regressiven Prozesse soll dies gelingen. Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand werden beachtet.

Anders als beim setting der Psychoanalyse (Couchlage des Patienten, mehrere Sitzungen pro Woche, Grundregel des freien Einfalls) erfolgt hier die Therapie im Gegenübersitzen mit 1 bis 2 Terminen in der Woche. Dadurch tritt an die Stelle des selbstreflexiven Monologs des Patienten eher ein Dialog. Die Situation ist insgesamt strukturierter und weniger abhängigkeitsfördernd. Der Therapeut ist aktiver am Geschehen beteiligt, indem er „spiegelt”, nachfragt, kommentiert und deutet, um den zentralen Konflikt durcharbeiten zu helfen. Frühe Beziehungserfahrungen werden unbewusst auch auf den Therapeuten übertragen, wie in der Psychoanalyse. Da aber visueller Kontakt stattfindet, wird die reale Persönlichkeit des Therapeuten deutlicher wahrgenommen und er ist weniger eine phantasierte Übertragungsfigur.

In den 5 Probestunden soll zwischen Therapeut und Klient eine Einigung über den zu bearbeitenden Konfliktfokus erreicht werden und über die Behandlungszeit. Beantragt werden bei der Kasse dann entsprechend eine Kurzzeittherapie (25 Stunden, mit Option auf eventuelle Verlängerung) oder eine Langzeittherapie (50 Stunden, mit Verlängerung maximal 100 Stunden).

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Der therapeutische Prozess verläuft in Phasen. In der ersten Phase hört der Therapeut die Berichte des Patienten an, beide gewinnen so ein Bild von der Lebensgeschichte. Für den Patienten bedeutet sein Mitteilen und das anteilnehmende Zuhören eine Entlastung. Durch die Spiegelung und Kommentierung lernt er seine Geschichte auch aus anderen Perspektiven zu sehen. Aus der Verflechtung von aktuellen Realbeziehungen, biografischen Beziehungs- Erfahrungen und seinem Erleben der Beziehung in der therapeutischen Situation wird allmählich der zentrale Konflikt sichtbar, der ihm unbewusst ist. Spontane Einfälle, Schildern seiner Gefühle und Vorstellungsbilder und Träume dienen als Hinweis auf diese unbewussten Konflikte, deren Ausdruck sich in den realen Problemen und Beschwerden wiederfindet. So wächst sein Verständnis für den Zusammenhang von früheren Lebensereignissen und gegenwärtigen Ängsten, Beschwerden und scheinbar irrationalen Handlungen.

Abwehrmechanismen in unserer Psyche sorgen dafür, dass schmerzhafte und unerträgliche Erinnerungen nicht zu rasch und zerstörerisch in unser Wachbewusstsein treten. Psychische oder körperliche Beschwerden haben die Funktion, uns vor diesen heftigen unbewussten Gefühlen, Phantasien und irrationalen Überzeugungen zu schützen. Zum Beispiel bekommen Menschen Kopfschmerzen oder Magenschmerzen in Situationen, in denen sie ihre Wut nicht spüren können. Ausgeprägte Angstvorstellungen vor einem befürchteten Unfall einer geliebten Person, könnten die eigene unterschwellige Aggression ihr gegenüber verleugnen und das eigene Gewissen entlasten.

Im Versuch eines biografisch-dynamischen Verstehens liegt ein heilender Aspekt. Der Therapeut könnte fragen: „Woher kennen sie das?” Es liegt an, in der Lebensgeschichte nachzusehen, ob der Patient ähnliche äußere Situationen oder innere Erfahrungen kennen gelernt hat.
Im wesentlichen geht es um frühere Beziehungserfahrungen, die der Patient aus der „Ich”-„Heute”-Perspektive betrachtet. In der Regel bleibt es nicht auf der kognitiven Betrachtungsebene, sondern die damaligen Gefühle werden, teilweise sehr heftig, wieder belebt. Er kann die damaligen Gefühle betrauern, noch einmal durchleben (durchwüten). Er lernt, das Geschehene zu akzeptieren und sich damit auszusöhnen und er kann schließlich etwas Neues versuchen.

Da eine intensive Beziehung sich zwischen Patient und Therapeut gebildet hat, die auch besprochen wird, können neue Beziehungserfahrungen gemacht werden, etwa, dass trotz Kritik am Therapeuten keine emotionale Ablehnung erfolgt.

Die entstandene intensive Beziehung muss vorbereitet beendet werden. Wir sprechen von Ausleitung der Therapie oder Abschiednahme. In dieser Phase kann beispielhaft noch einmal erlebt werden wie es ist, mit Begrenzungen umzugehen (von Zeit, Zuwendung des Therapeuten, Zielvorgaben nicht alle erreicht). Es geht auch um den Abschied von dem Alten und das Riskieren des bisher ungelebten Lebens. Wobei auf Wunschvorstellungen und Illusionen über eigene Lebensmöglichkeiten verzichtet werden muss. Damit verbunden ist der Abschied von Therapieunterstützung und der Person des Therapeuten, Zulassen von Trauer und Enttäuschung, Entidealisierung des Therapeuten.

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Erst das Selbstverständnis für die eigenen lebensgeschichtlichen Wurzeln lässt das aktuelle Erleben und Verhalten plötzlich sinnvoll und zweckmäßig erscheinen, sogar dort, wo bisher Abwehr gegen frühere Erfahrungen zu einem scheinbar sinnlosen, möglicherweise sogar selbstschädigenden Verhaltensstil geführt hatte.

Die Effizienz tiefenpsychologischer Psychotherapie ist in der Forschung relativ gut untersucht, die Ergebnisse sind befriedigend. Im Vergleich verschiedener Psychotherapieverfahren ist keines wirklich dem anderen überlegen. Als besonders hilfreich erwies sich Therapie dann, wenn eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut gelang und der Patient Veränderungen mehr bei sich herbeiführen möchte, als dass er erwartet, dass sich die Umwelt verändert.

Tiefenpsychologische Therapie kann als Einzel- oder als Gruppenbehandlung durchgeführt werden.

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Gruppentherapie

In der DDR hatte sich eine Form psychoanalytisch orientierter Gruppenpsychotherapie entwickelt, deren Konzepte als Dynamisch Intendierte Gruppenpsychotherapie formuliert und empirisch überprüft wurden.

Für Freud war Psychologie des Einzelnen immer auch Sozialpsychologie, deswegen, weil wir in Beziehungen aufwachsen und „der soziale Uterus” von Anfang an als Familie uns umgab. Das Einzelwesen ist also außerhalb einer Gruppe, außerhalb von Pluralität, nicht denkbar. Eine Gruppensituation gibt dem Einzelnen einen Rahmen, in welchem seine Lebenskonflikte bewusstem Erkennen und Bearbeiten zugänglich werden können.

Jedes Gruppenmitglied erlebt, wie es im Beziehungsgeflecht der Gruppe

• Kontakte aufnimmt und gestaltet
• welche Schwierigkeiten und Konflikte ihm dabei entstehen
• in welcher Weise es auf das Klima der Gruppe einwirkt
• wie seine Ängste und Widerstände angesprochen und bearbeitet werden
• zu welchem Platz und Rolle in der Gruppe es neigt (Anführer, Außenseiter, Mitläufer)

Der Therapeut, der durch die Vorgespräche die lebensgeschichtlichen Hintergründe des Einzelnen kennt, kann unterstützen, dass er in der Spiegelung durch die Gruppe und durch Berichten seiner eigenen Erfahrungen besser verstehen lernt, in welchen Zusammenhängen seine Konflikte wurzeln. Wir gehen davon aus, dass sich die frühen Beziehungskonflikte aus der Ursprungsfamilie in der Gruppensituation wiederholen werden und dadurch einsichtig und bearbeitbar wären.

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Einen Vorteil gegenüber der Einzeltherapie sehe ich darin, dass der Zusammenschluss von gleich oder ähnlich Betroffenen die Bereitschaft fördern kann, sich zu verändern. Wenn ein vertrauensvolles Klima in der Gruppe besteht, können neue Verhaltensweisen ausprobiert, nahe Gefühle zugelassen werden. Erfahrungen anderer sind beste Lernmöglichkeit. Besonders Menschen, welche Ängste haben sich abzugrenzen oder eigene Bedürfnisse zu verwirklichen und einzufordern, können von Gruppentherapie profitieren.

Unter - Mehreren sein - heißt auch, nicht souverän, vielmehr durch Abhängigkeiten bestimmt zu sein. Die Gruppe fördert so eine Konfrontation mit Souveränität, Ängsten vor eigenen Ansprüchen oder phantasierter Allmacht mit der Realität der Anderen, ohne die der Einzelne nicht existieren könnte. Wenn in der Gruppe etwas mitgeteilt wird, was noch nie sich eingestanden werden konnte aus Schamgefühl, dann wird es zwar öffentlich, aber damit auch realer und beeinflussbar.

Durcharbeiten bedeutet Einschleusen des Privaten in den Raum der Gruppe, das heißt der sozialen Realität,

• bedeutet Umsetzung von bislang innerlich Gebliebenem in verbindlich soziales Handeln
• ermöglicht neue Erfahrungen und unterstützt Veränderungen des Verhaltens.

Indikationen

• Depressive Störungen ohne psychotische Dekompensation
• Psychosomatische Erkrankungen im weitesten Sinn
• Anpassungsstörungen nach psychosozialen Belastungen (Gewalt, Unfall, mobbing, Trauer)
• Persönlichkeitsstörungen
• Angst- und Zwangsstörungen
• Essstörungen (Anorexie, Esssucht, Bulimie)
• Somatisierungs- und chronische Erschöpfungssyndrome
• Posttraumatische Belastungsstörungen, z. B. als Folge sexueller oder schwerer körperlicher Misshandlungen
• Psychische Abhängigkeit nach Entzugsbehandlung
• Krankheitsbewältigung nach körperlichen oder psychischen Erkrankungen

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Prof. Dr. sc. med. Gisela Ehle
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie

Mitglied der Ärztekammer Brandenburg